获取和覆盖范围

在美国，药品分销和支付是如何运作的?

在我们去药房拿处方之前，药物必须从生产它的地方，即药品制造商那里运来。

第一步涉及帮助分销药品的批发商。批发商的商业模式依赖于从制造商那里购买大量药品的能力。他们有一个仓库和配送中心，然后直接处理将产品运送到药房。然后，在药房，药品准备好并分发给病人。一旦病人接受了药物治疗，药物分配系统就完成了。然而，资金流却并非如此。这就是循环变得复杂的地方。

资金循环

健康保险公司利用药品福利管理人员(PBMs)来管理他们的药品福利。这包括制定处方，这是保险公司将覆盖的药物清单，以及与制药公司谈判价格。

• 你可能对其他消费品的退税工作很熟悉。如果你购买了一个品牌的隐形眼镜，你可以邮寄收据并取回钱，这被称为返利。
• 但当涉及到处方药时，回扣的工作方式略有不同。药品公司制定价格。
• 药品福利管理机构是制药公司和保险公司之间的中介，是决定患者何时以及如何获得药品的关键决策者。制药公司与药品福利管理机构谈判，以确保药物“留在处方上”——一份批准的药物清单，患者的保险公司将以具有成本效益的方式支付特定疾病的费用。为了帮助患者获得处方药，制药公司与药品福利管理机构协商回扣。

处方是保险计划中可供参保者使用的药物清单。如果使用得当，处方可以帮助管理强加在保险单上的药物费用。然而，对于处方上没有的药物，患者必须支付更大比例的药物费用，有时是100%。不同药物计划的处方不同，覆盖的药物范围不同，共同支付的费用和保险费也不同。大多数处方包括每个药物类别中的至少一种药物，并鼓励仿制药替代(也称为首选药物清单)。所覆盖的药物清单被称为处方表。

私人和公共付款人或保险公司都有强大的杠杆来控制药物费用。每一个利益相关者都有来自药品分销的资金，为了评估我们在药品定价和覆盖方面面临的挑战，我们需要确保他们都参与对话。

保险的决定

患者权益倡导者在覆盖和获取决策中发挥着强大的作用。

州医疗补助DUR委员会
当新的药物可用时，该疗法必须经过州的审查，以决定该疗法在州医疗补助处方中的位置。这些审查由药物使用审查委员会(DUR委员会)或药学和治疗学委员会(P&T)进行。这些委员会和委员会必须在处方中包括某些治疗方法，比如已批准的罕见疾病治疗方法。

耐心声音的力量
这些会议通常涉及州医疗补助官员和医疗提供者。耐心的声音经常被忽略。病人的观点是最重要的保险决定，因为只有病人才真正了解他们的疾病如何影响他们的日常生活。

病人维权人士如何参与

每次DUR董事会会议都有空间供患者口头或书面形式的证词。
患者倡导者可以做以下事情:

• 会议前写信给DUR董事会和/或P&T委员会。
• 参加会议并在允许的情况下发言
• 大声说出来，用其他方式分享病人的故事，比如写专栏
• 如果患者不被允许参加DUR委员会，请与州议员或州长讨论有关程序。

使用我们的各州倡导资源地图，了解如何在当地倡导: